Az egészségügy utóbbi húsz éve

Kórház a költségvetés szélén
2010. április 9.

Az egészségügy (5x) négy éve

Tökéletes egészségügyi rendszer nincs: érthető, ha a kormányra készülő pártok e téren is igyekeznek megmutatni: tudják, mi vezet a közjóhoz. A rendszerváltás óta zajló kampányok nem is szűkölködtek a nagy egészségügyi ígéretekben. Ezek valóra váltása azonban eddig mindig gondot okozott.

Önigazgatás és 300 milliárdos vagyonjuttatás a társadalombiztosítási alapoknak – ez volt a rendszerváltás utáni első demokratikus kabinet, az Antall-kormány nagy ígérete a választóknak. Akkor nagyon is kézenfekvőnek látszott a társadalombiztosítási alapok elkülönítése a központi költségvetéstől, és e jelentős vagyonjuttatás terve. A nyolcvanas évek második felében többnyire szufficites alapok, az akkori értéken igencsak számottevő 300 milliárdos vagyonnal akár képesek is lehettek volna kiegyensúlyozott, és talán a napi politikai érdekektől független gazdálkodásra. Az új parlament 1991-ben határozatban rendelkezett a társadalombiztosítási rendszer megújításáról, ám a vagyonjuttatást előbb a vagyongazdálkodási törvény megalkotásának elhúzódása, majd a tb-önkormányzatokat érintő korrupciós ügyek nyilvánosságra kerülése késleltette. Végül a 300 milliárd helyett mindössze 65 milliárdos vagyont kaptak az alapok, s azt is már csak a Horn-kormány alatt.

Átmeneti stabilitás

Az Antall-kormány idején még igencsak stabil tárca volt az egészségügyi. A miniszteri posztot mindvégig Surján László, az egykori patológus töltötte be, ő a KDNP elnökeként került a tárca élére. Az akkori koalícióban a mérleg nyelvét betöltő párt vezetőjének nevéhez sok minden köthető: regnálása idején vált lehetővé a vállalkozások működtetése az egészségügyben, önkéntes pénztárak alakultak, bevezették a háziorvosi rendszert, a taj számot és a teljesítményelvű kórház-finanszírozást.

A Horn-kormány első egészségügyi minisztere, a 2000-ben elhunyt Kovács Pál nem folytatja elődjének az ellátórendszert átalakító kezdeményezéseit, hanem új programmal lép színre. Ő a környezet-egészségügy fejlesztését ítéli a legfontosabbnak. Az 1994-ben kezdődött minisztersége idején a tb-önkormányzatok már mind nehezebb partnernek bizonyulnak, a politika és az önigazgató alapok közti konfliktus oldását nem segíti, hogy a társadalombiztosítási rendszer alapvetően pénzügyi köntösben jelentkező feszültségeit, a kormány fiskális eszközökkel orvosolja.

Ekkorra már egyre nyilvánvalóbb a társadalmi gondoskodás (máig legfontosabb) alapkérdése: miként finanszírozható 10 millió ember egészségügyi ellátása, valamint 3 millió ember nyugdíja legfeljebb 4 millió munkavállaló befizetéseiből? A tartós megoldást a nagy ellátórendszerek felülvizsgálata, reformja adhatná, de ennek halogatása a Horn-korszak alatt is folytatódik. A miniszteri poszton lévők kiszolgáltatottságával Kovács szembesült először, amikor kiderült: az ágazatot súlyosan érintő Bokros-csomag nélküle készült. A programot jóváhagyó kormányülésen (1995 márciusában) le is mond a bársonyszékről.

Sebek és sebhelyek

Szabó György közgazdász húsz hónapos miniszterségéhez nem kötődnek nagy ígéretek, az ő feladata amúgy is a költségcsökkentés, a racionalizálás lett volna. Miniszterségéből csak kórházbezárási tervei, s az emiatt kirobbant lakossági tüntetések maradtak emlékezetesek.

Helyébe 1996-ban politikai államtitkára, Kökény Mihály lépett. Ő ígéretek helyett megcsinálta az ágazat alaptörvényét, az egészségügyit – ebben deklarálják először a betegek jogait –, és a nem dohányzók is kapnak tőle egy védő törvényt.

1998-ban, a Fidesz választási ígéretei közt – az orvosi kamara elnökéből miniszterré előlépő Gógl Árpád –még az egészségügyi ellátás érezhető javulásáról, jelentős járulékcsökkentésről és 400 százalékos szakdolgozói béremelésről beszélt. Ekkora mértékű béremelésre soha nem került sor, sőt 2000 februárjában, hivatali ideje felénél, a HVG-nek adott interjújában Gógl Árpád már úgy emlékezett, hogy a 400 százalékos ígérete, nem volt egyéb, mint egy újságírói félreértés. „Azt vetik a szememre, hogy 400 százalékos béremelést ígértem, holott csak azt mondtam, amit most, hogy a foglalkoztatottak kereseti listáján a sereghajtók közül jó lenne a 3–5. helyre előrukkolni. Csak ahhoz, hogy elérjük a nemzetgazdasági átlagot, 24 milliárd többletbér kellene.” Gógl ekkor még nem tudhatja, hogy a rendszerváltás utáni időszakban egyetlenegyszer egy kis időre valóban eléri majd az egészségügyiek keresete a nemzetgazdasági átlagot: 2002–2003-ban egy beváltott szocialista kampányígéret szerinti 50 százalékos béremelése nyomán. Sokak szerint Medgyessy Péter éppen ezzel a – költségvetési bevétellel nem fedezett – betartott ígérettel indította el a lejtőn kormányát és az országot. De most még csak az Orbán-kormány idejében vagyunk, melynek tervei között szerepelt a biztosítási rendszer reformja, sürgősségi ellátóhelyek kiépítése, a szolgáltatások piacosítása is. Mind a körzeti, mind a szakrendelőkben dolgozó orvosok számára kilátásba helyezték a praxisok magánosítását. Vállalták, hogy a közfinanszírozás mellett is hatékonyan működő gyógyító intézményekben lesz fedezet az épületek felújítására, az orvosi műszerek, eszközök pótlására. A választások után egy évvel, 1999 áprilisában Frajna Imre, a párt egészségpolitikusa a Népszavának adott interjúban lényegében már azt magyarázta, hogy miért maradnak el az ígért reformok. Szerinte a kormányprogram összeállítása után kiderült, hogy a családtámogatások rendszerének, az oktatásnak nagyobb szüksége van a pénzre, mint az egészségügynek. A Fidesz vezette koalíció 1998 nyarán, első teendői között a társadalombiztosítási önkormányzatok felszámolásával „visszaállamosította” a nyugdíj- és egészségbiztosítási alapokat. Akkor a Fidesz politikusai még átmenetinek nevezték ezt az intézkedést, majd előbb a Miniszterelnöki Hivatalhoz, később a Pénzügyminisztériumhoz, végül az Egészségügyi Minisztériumhoz delegálták az alapok kezelését. Az évente több mint 1500 milliárdot kezelő alapok költségvetése beleolvadt a központi büdzsébe. A járulék beszedését a társadalombiztosítási államtitkár, Selmeczi Gabriella 1999 januárjától átadta az APEH-nek. Néhány hónappal később az alapok 60–80 milliárdos vagyonát az ÁPV Rt. kapta meg értékesítésre. Az ÁSZ-jelentések rendre kifogásolták, hogy bár az alapok vagyonának államosítása megtörtént, az ahhoz kapcsolódó kötelezettségeket továbbra is az egészségügyi kasszából fizetik. Így például a járulékfizetők pénzéből konszolidálták a Postabankot.

Beváltatlan ígéret maradt az összesen 49 százaléknyi társadalombiztosítási járulékok megfelezése is, a ciklus végére mindössze kilenc százalékponttal mérséklődött a járulékteher, de az is úgy, hogy közben az egészségügyi hozzájárulás (fix) összege 250 százalékkal emelkedett.

Összességében a százalékos járulékcsökkentéssel kieső összeg háromszorosát szedték be a fix összegű egészségügyi adóval.

Annak ellenére, hogy az egészségbiztosítás bevételei jól alakultak, az egészségügy a költségvetési többletforrások elosztásakor rendre alulmarad. A Fidesz egészségpolitikája egyéni koncepciókra épült, s ezek képviselői állandóan vitáztak egymással. Selmeczi Gabriella, a tb-alapokat felügyelő államtitkár és Gógl Árpád miniszter szinte semmiben sem értett egyet, még a kormányprogramot is eltérően értelmezték. Míg Selmeczi a több-biztosítós modellt szorgalmazta, addig Gógl óvott az elhamarkodott piacosítástól, és inkább az állami rendszer megerősítését akarta elérni. Így lényegében a választási ígéretek teljesítése sokáig el sem kezdődhetett.

Törvénytervek talonban

Gógl Árpád ebben a kényszerhelyzetben egyik napról a másikra rántotta elő a semmiből az úgynevezett praxisprivatizációs törvényt. A kormány eredeti célja, hogy a háziorvosi körzetek tulajdonjogát a doktoroknak adja, nem teljesült. Bár a praxis szabadon adható-vehető lett, tényleges üzlet csak akkor jöhet létre, ha az önkormányzatok is elfogadják az új orvost. Az ellátás felelőssége ugyanis továbbra is a helyhatóságoké maradt. A törvény nem foglalkozott olyan kulcskérdésekkel sem, mint az amortizáció elszámolhatósága, a betegségek megelőzésére és a helyben befejezett ellátásra ösztönző finanszírozás bevezetése, minőség-ellenőrzési rendszer kialakítása, a rendelővásárláshoz kedvezményes hitel nyújtása, valamint a csoportpraxisok létrehozásának ösztönzése.

Ma már tudni, hogy ilyen körülmények között még a legjobban gondozott praxisokért sem lehet annyi pénzt kapni, ami fedezhetné egy-egy háziorvos időskori jólétét, biztonságát. De a kurta törvény már a maga idejében sem hozott sok sikert a miniszternek. Gógl súlyos presztízsveszteséggel került ki még az egyre gyengülő érdekképviseletekkel szemben vívott csatákból is. Az EDDSZ 2000 nyarán szervezett megmozdulásai után a kormány 15 milliárdos egyszeri bérkiegészítést szavazott meg az ágazatban dolgozóknak. A miniszter első nyilatkozataiban százezer forintos egyszeri összeg szétosztását ígérte, azonban a tényleges kifizetéskor ennek csak töredéke jutott. A ciklus első felének végén bekövetkező minisztercsere lényegében a kormány addigi egészségpolitikai kudarcainak beismerése lett.

Mikola István, az új miniszter hivatalba lépése szó szerint robbanásszerű volt. Felszámolt mindent, amit elődje megkezdett, új koncepcióval, új alapokról indított. Kinevezése után nyolc héttel meghirdette 12 pontos cselekvési programját. Ebben a legnagyobb falat az Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program (ENNP). Az öt nemzeti célt, tíz kiemelt feladatot és 17 alprogramot felsoroló terv magában foglalja a szív- és érrendszeri bajok megelőzését, a daganatos, a mentális, a mozgásszervi megbetegedések számának csökkentését, az egészséges életmód propagálását, az egészséges életkezdetről való gondoskodást... Mikola István csodafegyvere azonban a kórház-privatizációs törvény volt, igaz, ez már csak a következő választások után hozhatott volna eredményt. A jogszabály lehetővé tette volna, hogy az önkormányzat többségi tulajdona mellett befektetők is tulajdonosai lehessenek a kórházaknak. E nyitást az orvosok eleve kétkedve fogadták, mert szerintük a közalkalmazotti lét biztonságának megszűnésével fokozódott volna a kiszolgáltatottságuk a munkaerőpiacon. Aggódtak amiatt is, hogy a befektetők a bérek emelése helyett inkább majd az egészségügyi technológiát fejlesztik. Így a szabadfoglalkozású orvosként szerződők fizetései, munkakörülményei tovább romolhatnak, ráadásul a készülő rendeletek szerint nyakukba szakad a műhibák teljes kártérítési felelőssége is.

Nem jártak sokkal jobban a betegek sem, akiknek a gyógyszerköltségek megfékezését, átlátható világos támogatási rendszert ígért a Fidesz vezette kormány. Ebből alig valósult meg valami. Sőt a gyógyszerpiac szabályozatlanságából következő kiadásnövekedés is a lakosságra hárult. Míg 1998-ban a betegek a támogatott orvosságok árához átlagosan mintegy 22 százalékkal járultak hozzá, addig 2002-ben ez az arány már magasabb volt, mint 28 százalék. A lakosság saját zsebből fizetett gyógyszerkiadásai lényegesen gyorsabban nőttek, mint a biztosító és a költségvetés ráfordításai. A ciklusban a betegek számára évente reálértékben átlagosan 17 százalékkal drágultak az orvosságok. Az árak 2000-ben történő állami befagyasztása az igazi áralku elkerülése volt, a gyógyszermarketing adminisztratív eszközökkel való visszaszorítása pedig nemhogy javított, inkább rontott a helyzeten.

Az ingyengyógyszer elgurul

Ebben a helyzetben mondták azt a szocialisták 2002-ben, hogy „rendbe tesszük az egészségügyet”. Az egészségügyben dolgozóknak 50 százalékos béremelést, valamint négyévenként egy teljes évi munkabérnek megfelelő hűségjutalmat ígértek az ápolóknak, a betegeknek pedig ingyenes szív- és keringési rendszerre, valamint a csontritkulásra ható gyógyszereket. Bővíteni akarták a háziorvosi praxisok hálózatát, konszolidálni az eladósodott kórházakat. Mindemellett ígértek egy saját kórház-privatizációs törvényt is.

Mikola kórháztörvénye soha nem lépett életbe, mert a választásokon győztes szocialisták új minisztere, Csehák Judit újat vitt helyette a parlament elé. Ez – szemben Mikola-törvényével – már nem rekesztette volna ki a kórházi privatizációból a profitorientált vállalkozásokat. Sőt lehetővé tette a magánműködtetésben lévő kórházak közfinanszírozását. Ám ez a törvény sem lépett életbe, mert egy eljárási hiba miatt megsemmisítette az Alkotmánybíróság. (A szocialista többségű parlament ugyanis csúfot űzött Mádl Ferenc köztársasági elnökből, mivel a megfontolásra visszaküldött törvényt még az elnöki vétó napján azonnal újra megszavazta.) Az Alkotmánybíróság döntése lényegében a Medgyessy-kormány egészségügyi reformjának legfontosabb elemét „meszelte el”. Amikor kiderült, hogy az ágazatnak juttatott ötvenszázalékos béremeléssel „kimerült a rendszer reformkapacitása”, azaz másra nincs pénz, Csehák Judit lemondott. Lépése azért is érthető, mert a költségvetési hiány szorításában a kormány a népjóléti területen hátrált ki legerőteljesebben a korábbi ígéretei mögül. Eredetileg az ápolási biztosítás későbbi bevezetésével indokolták a 2003. januári egyszázalékos egészségbiztosítási járulékemelést, ám időközben bebizonyosodott, hogy csak a teher nőtt, többletszolgáltatás nem jár érte. A szív- és keringési rendszerre ható, valamint a csontritkulás elleni egyes gyógyszerek ingyenessé tétele sem bizonyult túl jó ötletnek. Átmeneti időre 3 készítmény kapott 100 százalékos tb-támogatást, később a gyógyszerpiac 2007-es átalakítása után már egyetlen gyógyszer sem volt ingyenes. Az ápolók hűségjutalmának kiosztására sem került sor.

Csehákot Kökény Mihály követte az egészségügyi tárca élén, a politikus második miniszterségének (2003–2004) súlyos kudarca, hogy az Alkotmánybíróság megsemmisítette a gyógyszerárak 15 százalékos csökkentéséről szóló jogszabályt. Ezt követően a gyógyszerpiac pacifikálása már nélküle zajlott, a kormányfő a kancelláriaminiszterre bízta e feladatot. Egyéb kudarcokból is kijutott neki: miközben a Medgyessy-kormány minisztereként ádáz csatát vívott a kormányzati döntésekért (gyógyszerpiaci szabályozás, az irányított betegellátás országos rendszerré fejlesztése), a frakció és a kormánya is kihátrált mögüle.

A következő szocialista miniszter, Rácz Jenő nekirugaszkodott egy reformnak, melynek lényege a háromszintű biztosítási rendszer kialakítása lett volna, amelyben a nem biztosítottaknak utólag meg kellett volna fizetniük a sürgősségi ellátás költségét, de mivel ez sértett volna több nemzetközi szerződést, ezt nem lehetett bevezetni. Rácz nevéhez köthető az első Gyurcsány-kormány 100 lépés programjának 21 pontja is. Ebből következett például a biztosítási jogviszony ellenőrzése, valamint a 2006 végéig tartó, gyógyszerpiaci békét megteremtő megállapodás a gyártókkal.

Borul a beutaló és a koalíció

A második Gyurcsány-kormány nagy ígérete volt, hogy megszabadítja az államot az egészségügyi kassza rendszeres túlköltéseitől. Az egészségügy első kétéves reformjába a koalíció beleroppant, de a költségvetés két éven át győzelemre állt. Az egészségügy számára a 2006-os és 2007-es év feledhetetlen maradt. Molnár Lajos (az immár szabad demokrata kezére került tárca következő vezetője) alig egy év alatt olyan változásokat kényszerített át a rendszeren, amit más országokban úgy másfél évtized alatt szokás véghezvinni. A biztosítási jogviszony ellenőrzésével stabilizálták az egészségbiztosítási alap bevételeit: az 1,1 millió bizonytalan státuszú járulékfizetőből 800 ezer belekerült a rendszerbe. A gyógyszerpiacot megregulázó törvénnyel korlátozták a kassza túlköltéseit, valamint megkönnyítették a patikaalapítást. Szűkítették az ellátórendszert, 15 ezer ágyat és hat kórházat megszüntettek. A férőhelyek számának ésszerűsítését viszont nem követte a betegutak átalakítása, az új struktúrában szerepet kapott intézmények feladatainak rangsorolása. A korábban megszokott beutalási rend felborult, s így ma – ha gyógyulni akar – önmenedzselésre kényszerül a beteg.

A gyors munka, és a kormányból erős felindultságában távozó Molnár Lajos, ha űrt nem is, de káoszt hagyott maga után. A miniszteri székben őt követő Horváth Ágnes nem tudta ellátni a gyors átalakítás okozta sebeket.

E reformkurzusnak a kegyelemdöfést a vizitdíj, illetve a kórházi napidíj bevezetése adta, amelyet végül egy népszavazás söpörte el, egy lendülettel maga alá temetve a szocialista–szabad demokrata kormánykoalíciót is. Ezúttal nem az ígéretek elsunnyogása okozott feszültséget, épp ellenkezőleg: amit ígértek, a biztosító modellváltáson kívül – megcsinálták.

Népszabadság
Danó Anna

Hozzászólások

"amit ígértek, a biztosító modellváltáson kívül"...
Vagyis alapvetően nem csináltak semmit, mert a vizitdíj szép, csak nem "reform"lépés, hanem (ha úgy vesszük) egy újabb adó. Persze, tudom, a fidesz megakadályozta őket a reformálásban...